Grundprogram för vuxna med KOL, 19 dagar

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en kronisk, långsamt progressive lungsjukdom som karakteriseras av kronisk luftvägsobstruktion. Luftvägsobstruktionen orsakas i varierande proportioner av inflammatoriska förändringar i de små perifera luftrören samt av emfysem i lungvävnaden. Avancerad KOL nedsätter inte bara lungfunktionen utan kan även ge andra medicinska konsekvenser såsom undernäring, muskelsvaghet, benskörhet samt negativ påverkan på psykologisk och social funktion. När kronisk andningssvikt tillstöter påverkas dessutom hjärta, njurar och blodcirkulation. Den i särklass vanligaste orsaken till KOL är tobaksrökning och man beräknar att ca 90% av alla KOL-fall i Sverige är orsakade av rökning. Förändringen i lungvävnaden, som rökningen i många fall alltså har orsakat, är irreversibla men det finns mycket man kan göra för att bromsa upp den snabba lungfunktionsförsämring så att försämringen i stället sker i takt med det normala åldrandet. Detta sker ffa genom livsstilsförändringar. För en KOL-patient är det främst tre områden som är viktiga för förändring:

• Rökstopp, vilket är det enda som kan stoppa sjukdomsförloppet
• God kost för att undvika viktnedgång
• Fysisk träning för att klara de dagliga aktiviteterna.

För att livsstilsförändringar skall lyckas måste patienten få information och kunskaper om vad som behöver förändras. Vårt team motiverar därför patienten till denna förändring och ger patienten den kunskap han/hon behöver om hur man går till väga för att genomföra och bevara en förändrad livsstil. För att uppnå detta innefattar programmet såväl utbildande som behandlande insatser. Utbildningsinsatser som ges under programmet är kopplat till de mer praktiska/aktiva behandlande insatserna där så är möjligt. På så sätt kopplas teori och praktik ihop till en helhet vilket ökar möjligheterna till att den nyförvärvade kunskapen införlivas i patientens aktiva vardag.

Programmet är multimodalt, det vill säga flera olika professioner arbetar tillsammans med patienten med att finna lösningar för såväl medicinska, kroppsliga och själsliga hinder kopplade till sjukdomen. Programmet riktar sig till vuxna med KOL där primärvårdens resurser ej är tillräckliga och/eller där rehabilitering i internatform helt enkelt bedöms vara mer fördelaktig. Under rehabiliteringen på Mälargården får varje patient får ett individuellt omhändertagande med ett individuellt anpassat program som kan innefatta både grupptillfällen och individuella tillfällen, både teoretiska och praktiska inslag. Det övergripande målet är att minska symtomen, förbättra livskvaliteten och öka den fysiska och sociala aktiviteten i det dagliga livet.


TEAMET
Patienterna i programmet träffar ett team som arbetar med individen i centrum. I teamet på Mälargården ingår läkare, sjuksköterskor och övrig vårdpersonal, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, dietist, kurator och/eller psykolog samt fritidsledare som alla har kompetens och kunskap inom området lung- och allergi sjukdomar. Rehabiliteringen utförs alltså av ett specifikt sammansatt team med specialistkompetens för uppgiften.
Resurser och planering finns för ett snabbt medicinskt omhändertagande dygnet runt i händelse av akut försämringstillstånd.


UTREDNING
Arbetet utmärks av ett nära samarbete teammedlemmarna emellan och kännetecknas av ett gemensamt förhållningssätt gentemot patienterna med ledord såsom respekt för individen och ett helhetstänkande i både bedömning/utredning och rehabilitering där både kropp och själ, fysiologi och psykologi, beteende, tankar och känslor ges utrymme. De olika teammedlemmarnas insatser samordnas under rehabiliteringsperioden så att alla delar/insatser verkar i samma riktning, som en enhet.

Varje teammedlem utför sin del utav kartläggningen/utredningen av patienten där en klassificering av svårighetsgrad av KOL sker samt hur den inverkar på patientens liv genom mätning av upplevd livskvalitet, grad av andfåddhet, trötthet, känsla av kontroll över sjukdomen och emotionell funktion vid KOL, inslag av rädsla/ångest och/eller depression, kunskap om sjukdomen, frekvens av akuta sjukvårdstillfällen och akuta försämringstillstånd, frekvens av sjukfrånvaro från ev. arbete, ev. aktuell medicinering, aktuella symptom och aktuella träningsvanor samt mätning sker även av lungfunktion (spirometri), kondition och kroppsmått (BMI och bukmått). Pulsoximetri och/eller blodgas görs vid FEV1 < 40 procent av förväntat normalvärde. Bedömning görs då avseende förekomst av respiratorisk insufficiens (andningssvikt).


MÅL
Efter utredningen/kartläggningen träffas teamet och patienten (och närstående där så är aktuellt) och teamet sammanfattar då sina fynd. Utifrån dessa fynd sker därefter i samråd med patienten (och närstående där så är aktuellt) utformning av individuellt behandlingsprogram och vård-/rehabiliteringsplan. Planeringen innefattar såväl utbildnings- och träningstillfällen i grupp och/eller individuella tillfällen med teamets olika medlemmar och detta tecknas ner i skrift. Planen förvaras på patientens rum för att kunna vara levande i rehabiliteringsperiodens alla delar. (Planen förs även in i patientens journal.)




INNEHÅLL
Mälargården Rehab Center arbetar utifrån ett holistiskt perspektiv och rehabilitering utgår från patientens fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov. Grundtanken för alla åtgärder är att ta vara på det friska och uppnå så stor grad av självständighet, hälsa och livskvalité som möjligt. Vi har ett kognitivt och lösningsfokuserat förhållningssätt som genomsyrar hela verksamheten. Det betyder att vi tycker att en viktig del av rehabiliteringen är att få kunskap. Ett kognitivt förhållningssätt handlar också om tankarnas kraft och hur dessa påverkar våra liv. Att det finns en koppling mellan tanke, känsla och handling är centrala delar i det kognitiva förhållningssättet. När man arbetar enligt ett kognitivt förhållningssätt är det som en strukturerad inlärningsprocess. Alla har vi automatiska tankar och bakom dem ligger tidigare i livet inlärda regler (erfarenheter) om hur man själv och allt runt omkring fungerar. De här automatiska tankarna kan innebära negativa känslor vilket påverkar hur vi reagerar inför, under och efter olika situationer. Ett mål är att förändra de ofördelaktiga tankemönstren som ställer till problem i vardagen.

Grundprincipen med ett lösningsfokuserat arbetssätt är att man fokuserar kring att skapa lösningar, alltså att underlätta för människor att göra mer av det som händer när problemet inte uppkommer dvs. att konstruera lösningar. Den enskilde patienten och närstående kan hela tiden påverka programmets utformning och individuella anpassningar sker för att möta det individuella behovet. Rehabiliteringsprocessen är driven utifrån den enskilde patienten och personalen har en coachande roll. Genom hela rehabiliteringen på Mälargården motiveras patienten till att vara aktiv i sin egen rehabilitering.

För att målsättningen ska uppnås ingår följande i programmet:
• Medicinsk kunskap
Läkare informerar gruppen om medicinsk kunskap om sjukdomen KOL, mediciner, aktuella medicinska rön, symtomförebyggande åtgärder samt sekundär- och primärprevention. I denna information ingår självklart även information om rökning och dess inverkan.

• Rökstopp!
Sjuksköterskan/psykologen är tillsammans med läkaren ansvarig för rökavvänjningen. Vikten av rökstopp poängteras alltid och för de individer som har behov av stöd i detta sätts en individuell plan upp för detta arbete med individuella och/eller gruppträffar. Rådgivning ges kompletterat med läkemedel efter behov. Rökavvänjningen sker efter Läkemedelsverkets råd om utformning av rökavvänjningsverksamhet och har en lösningsfokuserad grund med Motiverande Samtal som arbetsverktyg. I rökavvänjningsprogrammet ingår ett individuellt utvidgat samtal inklusive rådgivning om nikotinläkemedel eller förskrivning av annat läkemedel av läkare. Därefter sker 2 träffar/vecka (totalt 6 tillfällen) med professionell rådgivning/stöttning av beteendeförändrande art.

• Fysisk träning
Sjukgymnast informerar om träningens betydelse vid KOL och vinster med att vara fysiskt aktiv samt handleder anpassad fysisk träning i grupp. Konditions- och styrketräning tränas i grupp varje dag. I uppvärmningen inför passet betonas bröstryggs- och bröstkorgsrörligheten samt uppvärmning av anspända och ansträngda assessoriska andningsmuskler. Träningen, som inkluderar bäckenbottenträning (för att motverka inkontinens), avslutas med avspänningsövningar. Träningen sker både på land och i vatten samt genom träning i gymmet, detta för att ge patienterna möjlighet att prova på många olika träningsformer.
Ett välutstrustat gym (Gå-/löpband, cyklar, crosstrainer, roddmaskin, styrketräningsmaskiner för ben, bål och armar, ”functional trainer” fria vikter samt vibrationsträningsapparat är exempel på sådant som ryms i vårt gym), varmvattenbassäng, gymnastiklokal samt vackra natursköna omgivningar finns tillgängliga för träning/aktivitet dygnet runt alla dagar i veckan.
Vid behov kan även sjukgymnasten även ge smärtlindrande behandling (kan ges genom värme, kyla, akupunktur (manuell och el), interferensström (lågfrekventa elektriska impulser), TENS (Transkutan Elektrisk Stimulering), ultraljud, mjukdelsbehandling: massage, vibrationer, stretching, rörelseträning.) och/eller handleda träningen mer individuellt.

• Host-, andning och inhalationsteknik
Sjukgymnast informerar om host- och andningstekniker samt undervisar och tränar individuellt andningsmuskulatur, host- och huff- samt andningsteknik.

• Näringslära och kostrådgivning
Dietist utreder över- respektive undervikt och informerar om kostrådgivning. Generellt rekommenderas energirik mat fördelat på flera mindre måltider. Ger att maten ej tar så stor plats och därmed ej bidrar i lika stor utsträckning som en stor måltid till andningshinder samt att den är energirik motverkar undervikt. Generell information sker i grupp och utefter behov sker även individuell utformning av lämplig kosthållning.

• Ergonomisk rådgivning, hjälpmedel samt information kring hjälpmedelsanskaffning och bostadsanpassning
Framskriden KOL medför ofta en betydande nedsättning av patientens förmåga att utföra aktiviteter i det dagliga livet (ADL). Arbetsterapeutens insatser kan leda till högre grad av aktivitet och autonomi, fysiskt såväl som psykiskt och socialt. Med hjälp av riktad anamnes, självskattning och tester av olika ADL-moment kartläggs den enskilde patientens sjukdomsrelaterade inskränkningar i vardagslivet, samt hur livssituationen i övrigt ser ut. Behandlingen individualiseras härefter och kan omfatta ergonomisk rådgivning, information, träning, hjälpmedel samt information om hur man går tillväga vid hjälpmedelsanskaffning och bostadsanpassning. Information kring hjälpmedel och ergonomi ges såväl individuellt som i grupp.

• Coping/att hantera ett liv med KOL
Kurator/psykolog informerar om copingstrategier för hantering av symtom såsom andnöd, rädsla och ångest. Kuratorn kan bistå patienten och närstående med social rådgivning samt ge praktiska tips hur patient och närstående skall kunna hantera sin psykosociala situation.
Ger också information om psykosocialt stöd och samhällets möjligheter till stöd vid olika funktionsnedsättningar. Här kommer även Hjärt- och lungsjukas riksförbund in och informerar om sin verksamhet och hur de kan hjälpa till.

Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund
Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund bildades 1939. Organisationen har lokalföreningar och länsföreningar över hela landet, där personer med KOL och deras anhöriga kan få hjälp och stöd i praktiska frågor för det dagliga livet. Föreningen kan dessutom hjälpa till med kontakter till olika myndigheter och förmedla ny kunskap inom området KOL. Dessa aktiviteter bygger på ett nära samarbete mellan föreningen och hälso- och sjukvården. En viktig mötesplats för föreningarnas medlemmar är de sammankomster som anordnas för utbyte av kunskap och erfarenheter. Genom att företrädare för sjukvården bjuds in till dessa träffar kan medlemmarna få utbildning i till exempel betydelsen av att följa medicinordination, fysisk träning, rökstopp, stresshantering och kostfrågor.

• En stimulerande och motiverande fritid
Vid sidan av behandling och träning finns vår fritidsledare som bidrar till att skapa en stimulerande och motiverade fritid och atmosfär, något som är mycket viktigt för att optimera rehabiliteringseffekten. Ett flertal inspirerande föredrag sker på löpande basis och är öppna för alla patienter som vistas i rehabiliteringsanläggningen. Detta kan exempelvis vara inspiration till att äta näringsriktigt utan att det blir tråkigt samt litteraturaftnar. Vidare gör vi utflykter till Skokloster och Steninge slott, Videoförevisning på storbilds-TV, 3-rätters middagar, bingokväll är andra exempel. Genom vår närhet till naturen finns även möjlighet stora möjligheter till utomhusaktiviteter såsom att t.ex. på hösten ta oss ut i naturen för att plocka svamp, på sommaren spela bocciatävling ute på gräsmattan eller varför inte ta en tur på Mälaren på vår flotte.


UTVÄRDERING
Under rehabiliteringsvistelsen sker en kontinuerlig utvärdering för att iaktta resultat av utförda rehabilite-ringsåtgärder. Mälargården utvärderar det slutliga rehabresultatet vid utskrivning genom enkät till patient och närstående avseende nöjdhet med vistelsen på Mälargården Rehab Center (tar upp frågor kring rehabilitering, personal, måltider och städning samt även frågor kring bemötande, delaktighet och omhändertagande), livskvalitétsmätning samt patientspecifik utvärdering av utifrån uppställd Individuell Målformulering och Rehabiliteringsplan genom jämförelse av objektiva fynd vid in- och utskrivning. Då programmet innefattar både funktionshöjande insatser men också mot att skapa

beteendeförändring för sekundär-prevention, där så är aktuellt, kommer den individuella rehabiliteringsplanen innefatta mål av dels funktionshöjande karaktär men också beteende-/livsstilsmässiga, där så är aktuellt. Utvärdering sker genom standardiserade tester för att utvärdera objektiva och subjektiva variabler.
Uppföljning sker även 6 månader efter avslutad rehabilitering.


ÖVERRAPPORTERING
En skriftlig överrapportering sker till uppdragsgivaren.


KVALITETSSÄKRING
Mälargården Rehab Center har ett utarbetat ”Kvalitets- och ledningssystem” som uppdateras årligen. Detta innefattar grunder för det systematiska kvalitetsarbetet med avseende på patientbemötande, metoder för diagnostik, vård och behandling, kompetensanalys, introduktion av nyanställda, vikarietäckning, samverkan och samarbete, riskhantering och avvikelsehantering, patientrisker inklusive läkemedelshantering, dokumentation och spårbarhet samt synpunkter och klagomålshantering.

I utformningen av programmen har vetenskaplig evidens och beprövad erfarenhet inhämtats genom aktuell forskning och litteratur, allt för att ge en kunskapsbaserad och ändamålsenlig rehabilitering för målgruppen. Evidensbaserad vård är alltid Mälargårdens strävan vilket betyder att vi hela tiden avser använda de metoder som gör störst nytta och att vi därmed ser vi till att hålla oss väl uppdaterade inom de områden som vi bedriver rehabilitering och omvårdnad. In- och utskrivning sker enligt SOSFS 2005:27. För att säkerställa att våra program håller hög kvalitet sker utvärdering genom enkät ställd till patient (och närstående där så är aktuellt), genom rapportering till Nationella Kvalitetsregister samt patientspecifikt genom utvärdering utifrån individuell målformulering.



VÄLKOMNA TILL MÄLARGÅRDEN REHAB CENTER!